Гепатит А

Вирус гепатита А (HAV) относится к роду энтеровирусов. Это РНК-содержащий вирус, представляющий собой мелкие частицы диаметром 27-30 нм.

Он устойчив во внешней среде и действию хлора в низких концентрациях. В различных регионах мира выделены разные штаммы вируса гепатита А, но все они относятся к одному серологическому варианту; это имеет значение для лабораторной диагностики (то есть все штаммы могут быть выявлены с помощью одних и тех же диагностических методов) и для специфической профилактики вирусного гепатита А.
Эпидемиология.

ВГА распространен повсеместно. Заболеваемость зависит от санитарно-гигиенических условий жизни и культурного уровня населения: в странах с высоким уровнем жизни заболеваемость ВГА ниже, чем в развивающихся. ВГА - типичный антропоноз, то есть единственным источником инфекции является человек - больной вирусным гепатитом А (как с клиническими проявлениями болезни, так и без них). Присутствия вируса в организме здорового человека и хронического течения инфекции при ВГА, по мнению большинства исследователей, не бывает. Механизм передачи инфекции фекально-оральный, воздушно-капельным путем инфекция не передается. Имеются сообщения о передаче HAV с донорской плазмой и половым путем, но это связано, очевидно, с тем, что вирусы присутствовали в этом случае в крови. Передача HAV от матери плоду через плаценту практически всеми исследователями исключается из-за того, что для вируса невозможно преодолеть трансплацентарный барьер.

Для ВГА характерны сезонные подъемы заболеваемости (осенне-зимний период), наличие постоянно регистрируемых неожиданных вспышек (чаще с заражением через воду) с одновременным заражением большого количества людей, цикличность эпидемического процесса с периодическими подъемами заболеваемости через 3-5, 7-10 лет, преимущественное поражение детей и взрослых молодого возраста. Дети первого года жизни ВГА практически не болеют. Это связано с наличием трансплацентарного иммунитета, полученного ребенком от матери (если мать имеет антиHAV), характером питания и ограниченным контактом с окружающим миром. К концу первого года жизни унаследованные от матери антитела у детей разрушаются, и с этого возраста дети становятся восприимчивыми к ВГА. Перенесенное заболевание оставляет стойкий иммунитет (то есть второй раз этой же болезнью заболеть невозможно).

Проявления болезни.

Существует мнение, что вирус поражает непосредственно клетки печени, и потому нарушает нормальную работу этого жизненно важного органа.

ВГА может протекать с клиническими проявлениями болезни (желтушный и безжелтушный варианты) и без клинических проявлений (инаппаратный вариант). При безжелтушном варианте наблюдаются все клинические и биохимические признаки ВГА, кроме желтухи и повышенного содержания билирубина в крови; в анализах крови: активность трансаминаз повышена, выявляется антиHAV IgM (антитела к гепатиту А). При инаппаратном (субклиническом) варианте отсутствуют все клинические проявления, но в анализах выявляется повышенная активность трансаминаз и определяются антиHAV IgM. Некоторые авторы выделяют бессимптомные формы ВГА, когда инфекция выражается только сероконверсией (то есть только появлением антител к вирусу гепатита А класса IgM).

При течении ВГА с клиническими проявлениями характерна последовательная смена четырех периодов: инкубационного, продромального, разгара (желтушного), реконвалесценции (улучшения). Инкубационный период длится от 6 до 50 дней, чаще 15-30 дней. Продромальный (преджелтушный) - 2-14 дней, чаще - 5-7 дней; проявления его разнообразны: повышение температуры тела, слабость, снижение аппетита, боли в верхней части живота и правом подреберье, тошнота, рвота, жидкий стул, раздражительность и др. Период разгара длится 5-20 дней; при наличии желтухи в нем прослеживаются стадии нарастания, максимального развития и спада желтухи. Переход в период разгара сопровождается обычно улучшением состояния больного. В периоде реконвалесценции происходит постепенная нормализация клинико-биохимических показателей. Выздоровление наступает через 4-6 недель. Хронические формы не развиваются.

По тяжести течения различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы ВГА.

Соотношение желтушных форм и безжелтушных, или бессимптомных, составляет по мнению ряда исследователей: 1:20 - 1:25, у детей 3:1 - 4:1. Соответственно у взрослых доля тяжелых форм выше, чем у детей.

ВГА в большинстве случаев протекает благоприятно. Хронизации процесса и формирования вирусоносительства не наступает. В ряде случаев возможно затяжное течение заболевания. Процент смертельных случаев - 0,1-0,4 %.

Диагностика. При расшифровке диагноза острого гепатита необходимо учитывать указанные выше клинические и эпидемиологические особенности ВГА. Основой лабораторной диагностики является определение антигена вируса гепатита А в фекалиях и определение различных классов антител к HAV в сыворотке крови. В качестве альтернативного субстрата для определения антител к HAV, особенно при массовых обследованиях в очагах и у детей, можно использовать слюну.

Обнаружение антигена HAV (НА-Ag) в экстрактах фекалий свидетельствует о наличии вируса у обследуемого пациента. Обычно выделение вируса начинается за 10-14 дней до появления желтухи и заканчивается в первые 2-7 дней желтушного периода; реже выделение HAV затягивается до 3-4 недель желтухи. Поэтому больные ВГА представляют эпидемиологическую опасность для окружающих уже со второй половины инкубационного периода и утрачивают ее в большинстве случаев с появлением желтухи. Поскольку данных о существовании хронического носительства HAV нет, то обнаружение НА-Ag в испражнениях служит доказательством текущей инфекции. Отсутствие НА-Ag в фекалиях по данным серологических реакций не исключает ВГА. Выявление ВГА имеет значение для определения вируса в объектах внешней среды и при обследовании очагов ВГА.

Для клинической практики основное значение имеет определение антител к вирусу гепатита А. Антитела класса IgM (антиHAV IgM) появляются в крови заболевших за несколько дней (4-5 дней) до возникновения симптомов заболевания; затем титр их резко нарастает и в дальнейшем постепенно снижается в течение последующих 6-8 месяцев. Обнаружение антиHAV IgM служит абсолютным доказательством острой инфекции; при этом достаточно их однократного обнаружения. Для постановки диагноза острого ВГА титр этих антител принципиального значения не имеет. Отрицательный результат исследования на антиHAV IgM исключает инфицирование (в течение последних 6-8 месяцев). Определение антител к вирусу гепатита А в клинической практике проводится методом иммуноферментного анализа.

Кроме ранних антител класса IgM при ВГА образуются поздние антитела класса IgG. Их обозначают как антиHAV IgG. Они появляются на 2-3-й неделе болезни, их максимальный титр регистрируется на 5-6-м месяце реконвалесценции. В дальнейшем титр антиHAV IgG снижается и сохраняется у переболевших пожизненно. Выявление этих антител свидетельствует об имевшемся ранее контакте с вирусом гепатита А. При отсутствии диагностикума на антиHAV IgМ для диагностики острого ВГА можно определить и антитела класса IgG, однако при этом необходимо получить нарастание титра антител в динамике (исследовать кровь в ранней фаза болезни и в периоде реконвалесценции). Определение антиHAV (суммарных антител) проводится при эпидемиологических исследованиях для отбора лиц, которых необходимо вакцинировать против ВГА: лица, имеющие антиHAV, не вакцинируются против ВГА.

Лечение.

В связи с благоприятным течением ВГА в большинстве случаев бывает достаточно назначение лечебно-охранительного режима и диеты.

Профилактика.

Специфическая профилактика ВГА осуществляется путем вакцинации и введения гамма-глобулина.

В настоящее время разработаны живые, убитые, рекомбинантные вакцины против ВГА, и в некоторых странах налажено их производство. Вакцинация против ВГА требуется людям, входящим в группы повышенного риска инфицирования: работникам коммунального хозяйства, обслуживающим канализационные системы; морякам, туристам и т.п.), отправляющимся в эндемичные по ВГА районы; воинским коллективам; контактным в очагах ВГА. Вакцинация требуется людям, не болевшие раньше ВГА, то есть не имеющим антиHAV (суммарных антител к HAV). Эффективность применения гамма -глобулина для профилактики ВГА находится в прямой зависимости от содержания в нем специфических антител к вирусу гепатита А. Поэтому имеет смысл применять препараты гамма-глобулина, специально отобранные или изготовленные из крови, содержащей антиHAV в высоком титре (не менее 1:2000-1:10000). Внутримышечное введение иммуноглобулина до заражения вирусом или в раннем инкубационном периоде может предотвратить или ослабить клиническое течение

заболевания. Продолжительность пассивного иммунитета не превышает 5-6 месяцев.