Астраханская область. Такой тяжелой ситуации в здравоохранении не было уже лет шесть-семь.

Весь прошлый год лечебные учреждения работали в режиме хронической нехватки средств. К концу года, когда под вопросом оказалась и зарплата медиков – долги по ней зашкалили за 70 миллионов рублей, – разразился скандал.

С разоблачительными пассажами "доброжелателей", в том числе и в СМИ, созданием комиссии, временным отстранением от должности исполнительного директора фонда ОМС и последующим возвращением его в кресло. Но самое главное во всей этой истории для общественности осталось за кадром – почему же так лихорадит здравоохранение, чья же все-таки это головная боль, как можно выйти из ситуации, каковы прогнозы? Если бы можно было поправить дело одним лишь административным решением, думается, вопросов бы не было. Причины сегодняшнего кризиса в здравоохранении гораздо глубже, они лежат в экономической плоскости, а значит, простого решения быть не может.
Корреспондент газеты "Волга" беседует с исполнительным директором территориального фонда обязательного медицинского страхования Александром Козловым.

- Такой тяжелой ситуации в здравоохранении не было уже лет шесть-семь. Помните, долги по зарплате достигали нескольких месяцев. Но тогда хотя бы лечебный процесс за счет того, что имела хождение система различных неденежных схем, страдал в меньшей степени, чем сейчас, когда нет денег ни на зарплату, ни на лечение.

Почему же проблема финансирования так резко обострилась именно в прошлом году? Первый всплеск нехватки средств заявил о себе, когда была профинансирована в 1,9 раза зарплата бюджетников, в том числе и медиков, но при этом платежи на ОМС на неработающее население органы местного самоуправления проиндексировать "забыли". Естественно, когда резко повысилась заработная плата и она стала составлять в структуре расходов 86 процентов, неминуемо должны были оголиться другие статьи – лечение, питание больных, что и произошло. Больницам пришлось туго, понятно, что и самим медикам тоже.

В конце года, чтобы снять социальное напряжение, было принято решение – финансировать только зарплату. В декабре фонд направил на погашение задолженности и текущее финансирование 70,2 миллиона рублей, что должно было как-то разрядить ситуацию. Но разрядило только наполовину, и тогда губернатор принимает решение о финансировании лечебных учреждений напрямую через фонд, минуя страховые медицинские компании. Это были вынужденные, чрезвычайные меры в чрезвычайных обстоятельствах. Они позволили, наконец, справиться с долгом и начать текущее финансирование.

Но год, исходя из прогноза поступления средств в фонд ОМС, тоже будет сложным. На обеспечение программы государственных гарантий мы можем "найти" при самой скрупулезной ревизии всех источников дохода 785 миллионов 500 тысяч рублей. При этом фонд оплаты труда лечебных учреждений заберет из этой суммы 651 миллион 500 тысяч рублей.

- А сколько вообще стоит областная программа государственных гарантий, если исходить не из того, сколько мы сегодня имеем, а из того, сколько положено на наше население?

- В прошлом году, например, среднедушевой норматив, если по федеральным рекомендациям, составлял 1200 рублей. У нас 1 миллион граждан, вот и считайте – необходимо было иметь больше миллиарда. Мы же с трудом обеспечили около 800 рублей на жителя.

- Неужели только из-за повышения зарплаты сложился такой дефицит средств ОМС?

- Повышение зарплаты - причина весомая, но не единственная. Она стоит в ряду многих других, но именно она стала катализатором кризиса в экономике здравоохранения. Как говорится, последняя капля.

Одним из факторов образования дефицита средств на обязательное медицинское страхование является неспособность органов местного самоуправления обеспечить полноту уплаты страховых взносов. Что происходит сегодня и происходило все последние годы? Район страхует, скажем, 40 тысяч населения, а платит, если пересчитать по нормативу, за 10 тысяч. Причем и на эти 10 тысяч закладываются средства как бог на душу положит. При одной и той же численности один может, к примеру, 15 тысяч, другой – 7 тысяч. Правильно население возмущается: дали полисы, люди с ними мыкаются, а нормальной медицинской помощи получить не могут. Попадает работающий человек в больницу с обеспеченным полисом, за него работодатель исправно платит положенные 3,6 процента, но его деньги поделили еще на лечение троих больных, за которых недоплатил бюджет. И оказалось, что на полноценное лечение этого работающего средств как раз и не хватило. Либо в лечебное учреждение приходит незастрахованный гражданин, а вслед за ним письмо –

просим его застраховать. Но система страхования в том и заключается, что платим за четверых, а болеет один. И таким образом оправдываем стоимость лечения. Мы же страхуем одного, а лечим четверых. Это что – страхование? Это что – экономика?

И опять на 2003 год администрации муниципальных образований закладывают средств в пять раз меньше, чем необходимо для реализации территориальной программы на основе федеральных нормативов, обязательных, кстати, к исполнению всеми участниками бюджетного процесса.

На сегодняшний день в области сложилась ситуация, при которой бюджет территориального фонда ОМС имеет сорокапроцентный дефицит. Фактически финансово обеспеченной является только одна составляющая тарифа на обязательное медицинское страхование – заработная плата.

- Александр Владимирович, уже несколько лет идет разговор о необходимости привести к рациональному знаменателю структуру, штаты лечебной сети, о том, что сегодня они камнем лежат на экономике здравоохранения.

- Здесь несколько моментов, объясняющих, почему дело подвигается с трудом. Во-первых, это связано с сокращением коечного фонда, а значит, и специалистов, а где-то, возможно, и с закрытием участковых больниц. Прежде чем это делать, надо быть готовым к тому, чтобы к минимуму свести социальные последствия. Во-вторых, попытка рационализировать имеющиеся мощности, а они значительно превышают объем госзаказа, наталкивается на глухое сопротивление главных врачей. От коечного фонда зависит их зарплата. И вот район получает госзаказ, скажем, на 300 коек, но упорно содержит 500. Персонал, соответствующий по количеству этим пятистам койкам, получает зарплату, которая никак не зависит от объема и качества работы, а лечить, между тем, нечем, медикаментов нет, пациентов тоже. Но больница функционирует. Спрашивается, зачем нужны такие больницы?

Мы провели инвентаризацию коечного фонда, и оказалось, что, к примеру, в Камызякском районе 100 лишних коек, в Черноярском в два раза превышает нормативы, в Лиманском превышение составляет 30 процентов и так далее.

- Так кто же все-таки будет решать вопрос о реструктуризации коечного фонда?

- До сих пор он не решался еще и потому, что этот "кто-то" четко не прописан в системе медстрахования. Отсутствие адресной ответственности и позволило годы плыть по воле волн. Но главным стимулом реформирования должна стать все-таки экономическая целесообразность. Вот в свое бы время был поставлен вопрос: а зачем все эти надуманные мощности тащить в систему ОМС? Если вы, учредители, так богаты, чтобы их содержать – ради Бога. Государство же будет отвечать только по своим обязательствам. Оно гарантирует тот объем медицинской помощи, который может проплатить.

Работая сегодня с главами администраций, главными врачами по формированию госзаказа мы придерживаемся именно этой позиции. Да, они неохотно расстаются с завышенными объемами, но экономика все расставит на свои места. Заставить проводить реорганизацию можно только рублем. Надо сказать, мы впервые начали подводить экономическую логику под каждое лечебное учреждение, под потребности населения, под распределение реальной потребности между больницами, между территориями.

- Скоро Государственная дума будет рассматривать проекты законов, которые имеют прямое отношение ко всем этим проблемам. Подробнее можно об этом?

- Самое главное – во всех этих проектах просматривается желание и воля упорядочить, конкретизировать, наполнить реальной экономикой все составляющие системы обязательного медицинского страхования, чего ей до сих пор явно не хватало. Во-первых, называются источники покрытия дефицита в здравоохранении. В частности, какую-то долю средств на страхование пенсионеров берет на себя Пенсионный фонд, фонд занятости участвует в страховании безработных и так далее.

Более жестко, чем раньше это было в постановлении правительства, прописан вопрос о дотации нижестоящего бюджета. Сегодня адресная дотация конкретно на медстрахование ограничивается уровнем области: она должна дотировать райгорадминистрации. А кто дотирует область, если у нее недостает средств? Такой же адресной дотации правительства – территориям нет. Эту ситуацию закон, если будет принят, должен поправить. Кроме того, проект закона усиливает ответственность и роль государства в выравнивании возможностей территорий. Предполагается, за счет увеличения единого социального налога. Но при этом четко прослеживается зависимость выделения дополнительных средств от того, насколько выполняются договорные объемы.

Вносятся изменения в сам порядок страхования. Застрахованными будут считаться те люди, которые включены в списки, обеспеченные финансами, все остальные – незастрахованные. Это очень важно, потому что сегодня возникают неразрешимые проблемы при лечении пациентов, за которыми деньги не пришли, но медики не имеют права и по закону, и по долгу отказать им в неотложной медицинской помощи.

- Хоть как-то, но лечат. А что же с ними будет, когда этот порядок обретет силу закона?

- Да, дальше возникает вопрос, а что с ними делать? В проекте закона записано, что по этой категории граждан администрация разрабатывает и принимает особый порядок оказания медицинской помощи и несет ответственность за его реализацию.

И, наконец, во всех этих проектах четко прослеживается: ответственность за обязательное медицинское страхование начинается не ниже субъекта федерации. А это означает, что будет покончено с раздробленностью, управленческой вакханалией, которой в свое время помог "расцвести" закон о местном самоуправлении. Я считаю, это один из самых принципиальных моментов предстоящего реформирования.